Злоякісний нейролептичний синдром (ЗНС) – порівняно рідкісний, але небезпечний для життя розлад, пов'язаний з прийомом психотропних препаратів, переважно антипсихотиків (нейролептиків). ЗНС спостерігається не тільки в психіатричній практиці, він може зустрічатися у пацієнтів з будь-якою патологією, а також у здорових осіб у випадках призначення їм нейролептиків.

Крім того, ЗНС може спостерігатися і при призначенні інших дофамінподавляючих препаратів або при відміні прийому агоністів дофаміну. Крім нейролептиків, злоякісний нейролептичний синдром може виникати внаслідок прийому таких засобів, як метоклопрамід, дезипрамін, дотіепін, літій, фенелзін, тетрабеназин, резерпін, амоксапін, флуоксетин, кокаїн, амфетамін. https://ru.wikipedia.org/wiki/Злокачественный_нейролептический_синдром

Розлад було вперше описано J. Dеlау і співавторами в 1960 році у пацієнтів, які отримували галоперидол, хоча подібні спостереження зустрічалися і раніше - приблизно з 1956 року, майже відразу після введення антипсихотиків в клінічну практику.

ШИФР МКХ-10

G21.0 Злоякісний нейролептичний синдром NMS.

Причини розвитку ЗНС остаточно не з'ясовані. З урахуванням дії антипсихотиків вважається, що розлади виникають внаслідок блокади дофамінових рецепторів міжнейронних зв’язків і подальшими реакціями, які викликають порушення балансу нейромедіаторів і порушенням зв'язків між корою мозку і підкірковими структурами. 

ЗНС становить приблизно чверть усіх випадків ускладнень лікування нейролептиками. Слід відмітити, що навіть після курсу інтенсивної терапії сприятливий результат не завжди гарантований і зміни особистості вже незворотні. Може провокуватися будь-якими нейролептиками і розвинутися на будь-якому етапі лікування, однак найчастіше виникає на початку терапії. Факторами ризику є виснаження організму, порушення водно-сольового обміну, алергізація, органічне ураження головного мозку, алкоголізм, інфекційні захворювання, висока температура і вологість навколишнього середовища.

Клінічна картина ЗНС складається з наступних основних симптомів:

- гіпертермія центрального генезу (субфебрильна і фебрильна);

- кататонічна симптоматика у вигляді кататонічного ступору з мутизмом, активним негативізмом;

- м'язова ригідність з пластичним підвищенням м'язового тонусу;

- порушення свідомості - онейроїд, який змінюється внаслідок погіршення стану хворого аменцією, сопором і комою;

- тахікардія;

- нестабільність артеріального тиску у вигляді підвищення систолічного тиску на початкових етапах захворювання і його зниження аж до колапсу при тяжких станах;

- гіпергідроз;

- порушення ковтання через ригідність шийних і жувальних м'язів.

Перебіг ЗНС супроводжується дегідратацією зі зниженням об'єму циркулюючої крові і гіпокаліємією. Зміни в лабораторних показниках характеризуються лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, лімфопенією, підвищенням активності трансаміназ, креатинфосфокінази. Найбільш ранньою ознакою розвитку ЗНС у хворих на шизофренію є поява екстрапірамідної симптоматики з одночасним загостренням психозу і розвитком кататонічних розладів.

Ускладнення. Майже у половині випадків перебіг ЗНС ускладнюється пневмонією. Для розвитку пневмонії при ЗНС є ряд факторів:

а) малорухоме положення хворих;

б) порушення екскурсії грудної клітки;

в) дисфагія;

г) зниження імунітету.

У четверті випадків ЗНС може ускладнитися інфекцією сечовидільної системи (уретрит, цистит, пієлонефрит). Серед інших ускладнень спостерігаються серцеві аритмії, явища набряку легенів і мозку, сепсис, тромбогеморрагічний синдром.

Невідкладна допомога при нейролептичному синдромі полягає в наступному:

- повна відміна нейролептиків та госпіталізація до відділень інтенсивної терапії;

-  введення жарознижуючих препаратів;

- боротьба з зневодненням і порушенням водно-електролітного балансу;

- бензодіазепіни в/в або в/м;

- амантадини;

- при проблемах з диханням - штучна вентиляція легенів;

- зондування шлунка через порожнину носа - для харчування та гідратації;

- гепарин для поліпшення реології крові;

- профілактичні заходи для запобігання вторинної інфекції.

Профілактика. Після купування ЗНС у більшості хворих зберігаються продуктивні психопатологічні розлади. При цьому відновлення нейролептичної терапії пов'язано з високим ризиком рецидиву ЗНС. Одним з найбільш безпечних є призначення клозапіну в малих дозах. Препарат може призначатися після повної нормалізації соматичного стану хворих і лабораторних показників і, в першу чергу, формули крові зі зниженням ШОЕ і підвищенням числа лімфоцитів до норми. При наступних загостреннях антипсихотична терапія повинна проводитися з обережністю, з урахуванням можливого рецидиву ЗНС. Опис різних клінічних випадків показує, що нейролептики можуть призначатися повторно після перенесеного ЗНС, але у виборі терапії перевага повинна віддаватися атиповим антипсихотикам, яким властива мінімальна екстрапірамідна активність.

Опис клінічного випадку

Хворий: П., 54 роки, був госпіталізований в 14 відділення КЗ  «ВОПНЛ iм. акад. О.І. Ющенка» в зв’язку з погіршенням психічного стану пацієнта: останній тиждень перед вступом відчував страх, не спав вночі, перестав розмовляти з оточуючими, відмовлявся від їжі та ліків.

Діагноз при вступі: Шизофренія параноїдна форма, безперервний тип перебігу.

Анамнез

Спадковість психічними захворюваннями обтяжена – бабуся хворіла на БАР, батько - на шизофренію, помер, коли пацієнт був ще малим. Ріс та розвивався задовільно. Закінчив 10 класів ЗОШ, ПТУ. Служив в армії. Після демобілізації працював деякий час. Зараз не працює. Є інвалідом ІІ групи по психічному захворюванню. Одружений не був. Дітей немає. Проживає біля сестри. В минулому зловживав алкоголем. В 1996р. переніс алкогольний делірій і з того часу алкогольними напоями не зловживає.

Вперше психічні розлади виникли у віці 24 років, коли пацієнт став збудженим, агресивним, порушився сон, поводив себе неадекватно, намагався викинутися з вікна, повіситися, оскільки думав, що до нього несправедливо ставляться. З того часу неодноразово перебував на лікуванні в психіатричних відділеннях ВОПНЛ з діагнозом: «Шизофренія параноїдна форма, безперервний тип перебігу». Пройшов усі види активної психофармакотерапії. З 1995р. було встановлено ІІ гр. інвалідності. Вдома підтримуюче лікування отримував періодично – азалептол, за кілька днів до вступу у лікарню пацієнту було введено ін’єкцію клопіксола депо.

Об’єктивний огляд хворого при вступі

ПСИХІЧНИЙ СТАН: притомний. Продуктивному вербальному контакту малодоступний, на запитання відповідає однослівно, тихим голосом, після тривалої паузи, вибірково. Настрій знижений, негативістичний, тривожний, напружений. Своїми хворобливими переживаннями не ділиться. Подовгу стоїть в одній позі розмахуючи руками. Інструкції виконує вибірково, після неодноразових повторювань та роз’яснень.

НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАН: зіниці та очні щілини однакові, реакція зіниць на світло збережена, обличчя симетричне, ознак ураження ЧМН не виявлено, в позі Ромберга похитування.

СОМАТИЧНИЙ СТАН: Нормостенічної тілобудови. Шкіра та видимі слизові чисті, корости, педикульозу, синців, подряпин немає. Набряків немає. Тони серця послаблені. АТ 110/70 мм.рт.ст. Р 74/хв. ритмічний. Дихання над легенями везикулярне. Живіт м’який, б/б  при пальпації. С-м Пастернацького негативний з обох боків. Температура тіла 36,6С. Фізвідправлення в нормі.

Після вступу в стаціонар пацієнт отримував лікування: азалептол 25мг., труксал 25мг., кветірон XR 200мг., віт. В1, В6, С в/м. Але незважаючи на проведене лікування протягом кількох тижнів, стан пацієнта погіршувався – перестав взагалі відповідати на запитання, відмовлявся від їжі (при намаганні накормити «зціплював» зуби), «застигав» подовгу в одній позі, став неохайним, спостерігався підйом температури тіла до 37,6.

Пацієнту діагностовано нейролептичний синдром і він був переведений у відділення анестезіології і реанімації, де проводилось зондове харчування, відмінено усі нейролептики, призначено р-н сибазону 2,0 в/м 2 р/д, інфузійна терапія (трисоль, глюкоза, вітаміни). У відділенні реанімації хворий перебував доволі тривало (20 діб), відразу позитивної динаміки не спостерігалось, регулярно оглядався психіатрами, проводилась корекція лікування.

Після проведеного лікування стан пацієнта поступово покращився, почав самостійно вживати їжу, спілкуватись і для подальшого лікування був переведений у 14 відділення. Так як у пацієнта змінилась симптоматика основного захворювання, виникла потреба в зміні діагнозу. Пацієнт оглянутий консиліумом лікарів-психіатрів і було прийнято рішення змінити діагноз на кататонічну форму шизофренії.

В подальшому пацієнт у відділенні отримував карбамазепін по 200 мг. 2 р/д, гідазепам по 20мг. 2 р/д. До лікування введено рісперідон в мінімальній дозировці - по 1мг. 2 р/д. Стан поступово покращувався, відновився апетит, редукувались симптоми нейролептичного синдрому.

На 77 день перебування у лікарні пацієнт був виписаний додому в задовільному стані під нагляд райпсихіатра. Рекомендовано: рісперон по 1мг. 2 р/д. Протипоказаний прийом типових нейролептиків, пролонгованих препаратів.

Висновки

Даний клінічний випадок характерний тим, що у пацієнта з тривалим «стажем» хвороби і психофармакотерапії типовими нейролептиками виник нейролептичний синдром спровокований ін’єкцією клопіксолу депо з подальшим розвитком усієї типової симптоматики. Стан покращився тільки після повної відміни усіх нейролептичних препаратів і курсу інтенсивної терапії. В даному випадку спостерігаємо заміну однієї форми шизофренії на іншу, якою пацієнт страждає можливо з самого початку захворювання, але вона не була своєчасно діагностована. Оскільки пацієнту виставлено діагноз кататонічної шизофренії, то відповідно і тактика лікування має бути інша, але   прогноз залишається менш сприятливим.