Пропонується для використання у практичній діяльності лікарів психіатрів та сімейних лікарів методика прискорення оптимізації лікування хворих на шизофренію з урахуванням клініко-функціональних особливостей (гендерного фактору, виразності клінічної симптоматики, якості життя та стану вегетативної нервової системи (ВНС).
Методика розроблена та апробована в обласному спеціалізованому клінічному Центрі професійного медико-психологічного супроводу в комплексній терапії психічних розладів у пацієнтів працездатного віку.
Обсяг діагностичних заходів при шизофренії визначений нормативними документами, в ряді випадків проводиться без урахування важливих клініко-функціональних аспектів, в тому числі й тих, що мають безпосередній вплив на тривалість та ефективність лікування. Оптимізація застосування існуючих схем лікування шизофренії є перспективним напрямком удосконалення лікувально-профілактичних заходів при цьому захворюванні. Вона дозволяє суттєво збільшити ефективність терапевтичних та реабілітаційних заходів без додаткових витрат, а також забезпечити максимальну стандартизацію лікування. Перевагою оптимізації існуючих терапевтичних схем є також більша дослідженість можливих побічних ефектів та ускладнень, і, відповідно, більша безпечність застосування.
Для оптимізації лікування необхідно провести оцінку виразності продуктивної, негативної та загальної симптоматики шизофренії за допомогою шкали оцінки позитивних і негативних синдромів (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS). Шкала розроблена Stanley Kay, Lewis Opler, Abraham Fiszbein у 1987 році і призначена для типологічної і багатовимірної оцінки психопатологічної симптоматики, пов'язаної з шизофренією. Шкала дозволяє одержати чітко визначену (на основі операціональних критеріїв для кожної рівновіддаленої градації виразності ознаки), стандартизовану, чутливу, стабільну при повторному і тривалому застосуванні, надійну та валідну психометричну методику оцінки позитивних та негативних порушень психіки, яка відповідає сучасним методологічним вимогам, і, водночас, не вимагає тривалого часу для застосування і обробки результатів.
Для оцінки якості життя слід використовувати модифіковану шкалу ВОЗКЖ-СМ, розроблену В.Л. Козловським та С.Ю. Масловським (2011), призначену для оцінки специфічної якості життя хворих на ендогенні психічні захворювання.
Оцінку функціонального стану ВНС слід проводити за допомогою схеми А.М. Вейна, що передбачає оцінку переліку суб’єктивних скарг, даних клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень і визначення переважання симпатичного або парасимпатичного тонусу. Визначивши бальну оцінку кожної ознаки та відсоток балів від загальної суми, що відповідає тій чи іншій ланці ВНС, проводять відповідні розрахунки по формулі, запропонованій А.М. Вейном.
При лікуванні хворих на шизофренію слід дотримуватися вимог зазначених нормативних документів. Водночас, при визначенні лікувально-реабілітаційних заходів слід враховувати наступні особливості.
Особливості продуктивної симптоматики. Продуктивна симптоматика шизофренії краще піддається лікуванню у порівнянні з негативною, при цьому у жінок відмічається більш швидка і більш повна редукція продуктивної симптоматики.
При виборі антипсихотичного препарату слід враховувати значення як загального показника виразності продуктивної симптоматики за даними шкали PANSS, так і показники виразності окремих її складових. Показник у 4 бали і більше свідчить про психотичний рівень виразності даного синдрому і є підставою для призначення відповідного лікування. Збільшення значень показника до 5, 6 і 7 балів потребує відповідного збільшення дозування або зміни схеми препарату. Виразність синдрому більше 5 балів зумовлює необхідність призначення антипсихотичного препарату з вираженим ефектом щодо продуктивної симптоматики (амісульприд, рисперидон).
Особливості негативної симптоматики. Негативна симптоматика суттєво гірше піддається лікуванню у порівнянні з продуктивною симптоматикою. При цьому саме негативною симптоматикою переважно зумовлюється глибина шизофренічного дефекту, а відтак – і ступінь десоціалізації хворого, тому впливом на негативну симптоматику значною мірою визначається загальна ефективність антипсихотичної терапії шизофренії.
При виборі антипсихотичного препарату слід враховувати загальний показник виразності негативної симптоматики, а також виразність окремих синдромів за даними шкали PANSS. Рівень у 4 бали вважається психотичним, 5 і більше балів – значним, і потребує призначення відповідних препаратів (кветіапін пролонгованої дії).
Інформативним показником PANSS є композитний індекс (різниця між сумами балів позитивних та негативних синдромів), який дає можливість наочно представити ступінь переважання тих чи інших розладів у клінічній картині захворювання.
Особливості загальної симптоматики. Загальна симптоматика шизофренії значною мірою зумовлює загальний стан здоров'я хворих та можливості їх соціалізації. Такі важливі складові загальної симптоматики як депресія, моторна загальмованість, малоконтактність, порушення уваги та волі, завантаженість психічними переживаннями, мають безпосередній вплив на тривалість непрацездатності та перебіг захворювання в цілому.
Шкала PANSS дає можливість оцінити як виразність загальної симптоматики в цілому, так і виразність її окремих складових. При цьому лікування повинно бути спрямоване на усунення окремих проявів загальної симптоматики. Шкала PANSS дозволяє адресно виділити мішені терапевтичного втручання. Так, при значенні показника за шкалою депресії (основної та додаткової) більше 4 балів на етапі виходу з гострого психотичного стану необхідне призначення антидепресантів. При цьому вибір антидепресанту з активуючою або седативною дією здійснюється на підставі аналізу показників за шкалою тривоги, напруженості та послаблення контролю імпульсивності (агресивності). При наявності високих значень показника (понад 4 бали) необхідно призначати антидепресант седативної дії, а за наявності високих значень за шкалами моторної загальмованості малоконтактності та відгородженості – активуючої дії. Також слід проаналізувати доцільність призначення антидепресантів за наявності високих показників за шкалами соматичної заклопотаності і почуття провини. За наявності стійких високих показників за шкалами манірності і позування, незвичного змісту думок, де зорієнтованості, порушення уваги, зниження критичності до свого стану, розладів волі, завантаженості психічними переживаннями та активної соціальної відстороненості доцільно переглянути дозування антипсихотичного препарату в бік збільшення, або ж заміни препарату.
Особливості якості життя. Специфічна якість життя, пов’язана з наявністю ендогенного захворювання, відображує вплив глибоких розладів психіки, що супроводжують розвиток шизофренічного процесу, на сприйняття хворим у сферах позитивних емоцій, пізнавальних функцій, негативних емоцій, здатності до виконання повсякденних справ, працездатності, особистих відносин, практичної соціальної підтримки, можливостей для відпочинку і розваг та їхнього використання, емоційної неадекватності, орієнтування в собі та оточуючій реальності, переживань, які пов’язані із спілкуванням, самоконтролю та відволікання від неприємних переживань, самодопомоги та психопрофілактики.
Доцільно розглянути питання щодо корекції розладів настрою за наявності низьких показників за субсферою «Позитивні емоції», «Негативні емоції», «Самоконтроль та відволікання від неприємних переживань», «Емоційна неадекватність». За наявності низьких показників за субсферами «Пізнавальні функції», «Здатність до виконання повсякденних справ», «Працездатність», «Можливості для відпочинку і розваг та їхнє використання», «Переживання, пов’язані із спілкуванням», «Самодопомога та психопрофілактика» слід розглянути призначення психотропних препаратів з активуючою дією.
Особливості функціонального стану ВНС. Корекція вегетативних порушень є одним з найскладніших і найважливіших завдань комплексної терапії шизофренії. Виражені вегетативні порушення, що супроводжують розвиток шизофренічного процесу, не лише справляють негативний вплив на загальний стан хворого, а й безпосередньо впливають на ефективність дії психотропних препаратів. Нормалізація показників вегетативного балансу є об’єктивним критерієм, що дозволяє оцінити результат лікувального втручання.
При встановленні ознак парасимпатичного домінування дозування психотропних препаратів слід збільшувати на 15-30% відносно рекомендованих середніх доз, а також призначати переважно холінолітичні засоби, а при симпатикотонії – дозування психотропних препаратів зменшувати відносно рекомендованої середньої дози на 5-15%, що дозволяє зменшити частоту і виразність побічних явищ та ускладнень, а також призначати переважно нейролептики симпатиколітичної дії.
Особливості менструального циклу у жінок. Типові нейролептики можуть викликати підвищення рівня пролактину і порушення менструального циклу. Серед атипових нейролептиків зіпразідон та кветіапін не викликають збільшення пролактину і здатні навіть знижувати його рівень при гіперпролактинемії, викликаній попереднім прийомом нейролептиків. Ці особливості слід враховувати при виборі препарату.
Оптимізація існуючих схем лікування з урахуванням клініко-функціональних особливостей дозволяє більш ефективно використовувати лікувальний потенціал існуючих схем терапії, покращити якість життя хворих та нормалізувати стан ВНС.
Інформаційний лист розроблено на підставі наукових досліджень проведених в обласному спеціалізованому клінічному Центрі професійного медико - психологічного супроводу в комплексній терапії психічних розладів у пацієнтів працездатного віку.
| 
